SURAT PERNYATAAN
 KESEDIAAN BEKERJA PENUH WAKTU

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama				: ....................................................................
Jenis Kelamin		: ....................................................................
Tempat Tgl Lahir/Usia	: ....................................................................
Pekerjaan/Jabatan		: ....................................................................
Alamat			: ....................................................................
				  ....................................................................
				  ....................................................................

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya bersedia untuk bekerja penuh waktu.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat digunakan sebagai pemenuhan syarat administrasi pendaftaran Calon Anggota Komisi Informasi Kabupaten Sumenep Periode 2025 – 2029 sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2008 tentang Keterbukaan Informasi Publik.

Sumenep, ..... ............... 2025
Pendaftar,

Materai 10.000
(...........................................)