FORMULIR PENDAFTARAN 
SEBAGAI CALON ANGGOTA KOMISI INFORMASI
KABUPATEN SUMENEP PERIODE 2025 - 2029

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama				: ....................................................................
Jenis Kelamin		: ....................................................................
Tempat Tgl Lahir/Usia	: ....................................................................
Pekerjaan/Jabatan		: ....................................................................
Alamat			: ....................................................................
				  ....................................................................
				  ....................................................................
Telp./HP/email		: ....................................................................

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai Calon Anggota Komisi Informasi Kabupaten Sumenep berdasarkan pengumuman Tim Seleksi Calon Anggota Komisi Informasi Kabupaten Sumenep, Nomor : 400.14.4.3/ 44 /106.2/2025, tanggal 16 April 2025.

Saya bersedia mengikuti dan mematuhi ketentuan-ketentuan seleksi yang ditetapkan oleh Seleksi Seleksi Calon Anggota Komisi Informasi Kabupaten Sumenep Masa Jabatan 2025 - 2029.

Bersama ini dilampirkan Dokumen Persyaratan Administrasi untuk memenuhi ketentuan pasal 30 ayat (1) Undang-undang Nomor 14 tahun 2008 tentang Keterbukaan Informasi Publik.

Sumenep, ..... ............... 2025
Pendaftar,

Materai 10.000
(...........................................)